Die Pflegeversicherung

Dank dem medizinischen Fortschritt steigt die Lebenserwartung – wir leben länger, sind gesünder und mobiler als die Generationen vor uns. Auf der anderen Seite erhöht sich mit zunehmendem Alter das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Die soziale Pflegeversicherung wurde im Jahr 1995 eingeführt, um die finanzielle Belastung abzumildern, die durch Pflegebedürftigkeit entsteht. Insgesamt benötigen derzeit etwa 2,7 Millionen Menschen in Deutschland Pflege.

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss zunächst ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Dabei gilt Pflegekasse = Krankenkasse. Den Antrag kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter stellen, sofern er dazu bevollmächtigt wird. 

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen. Die Begutachtung erfolgt dort durch Gutachter des Medizinischen Dienstes MEDICPROOF.

Das Begutachtungsverfahren

Insgesamt gibt es 5 Pflegegrade, in denen unterschiedliche Leistungen gewährt werden. Für die Bestimmung des Pflegegrades betrachtet der Gutachter sechs verschiedene Lebensbereiche (siehe Grafik). Für jeden Lebensbereich vergibt der Gutachter je nachdem wieviel Unterstützung im Alltag benötigt wird, eine Anzahl von Punkten. Diese Punkte fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein. Der Bereich Mobilität erhält z.B. eine geringere Gewichtung wie der Bereich Selbstversorgung. Am Ende ergibt sich ein Gesamtpunktwert nachdem der Pflegegrad bestimmt wird.

Leistungen der Pflegeversicherung

Entsprechend dem vom MDK festgestellten Pflegegrad gewährt die Pflegeversicherung unterschiedliche Leistungen in den verschiedenen Bereichen.

LeistungenPG 1PG 2PG 3PG 4PG 5
Pflegegeld0 €316 €545 €728 €901 €
Pflegesachleistungen0 €*689 €1.298 €1.612 €1.995 €
Entlastungsbetrag ambulant125 €125 €125 €125 €125 €
Tages- / Nachtpflege0 €*689 €1.298 €1.612 €1.995 €
Vollstationäre Pflege125 €770 €1.262 €1.775 €2.005 €
* Anspruch nur über Entlastungsbetrag

Die Leistungen im Einzelnen:

Pflegegeld

Pflegebedürftige, die privat von Angehörigen oder Freunden – also nicht von einem professionellen Pflegedienst – gepflegt werden, erhalten Pflegegeld. Die Höhe des monatlichen Pflegegeldes richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad (2 bis 5). Die Beträge können Sie der vorstehenden Tabelle entnehmen.

Pflegesachleistungen

Wer pflegebedürftig ist und weiterhin zu Hause lebt, kann für die Pflege einen anerkannten Pflegedienst engagieren und erhält dann die sogenannte „Pflegesachleistung“. Das heißt, der Pflegedienst rechnet seine Einsätze bis zu bestimmten Höchstsätzen direkt mit der Pflegeversicherung ab. Die Höchstsätze in den jeweiligen Pflegegraden können Sie der vorstehenden Tabelle entnehmen.

Kombination von Pflegegeld und Sachleistungen

Pflegesachleistungen und Pflegegeld können auch in unterschiedlicher Form miteinander kombiniert werden. Ausführliche Informationen hierzu erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse.

Einheitlicher Entlastungsbetrag ambulant

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben An­spruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro im Monat. Dieser kann z.B. eingesetzt werden, wenn ein Pflegedienst vorliest oder mit spazieren geht. Auch kann er für die Tages- oder Kurzzeitpflege sowie für Betreuungsangebote verschiedener Dienste (Angebote zur Unterstützung im Alltag) genutzt werden. Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können den Betrag auch für Leistungen der Grundpflege durch anerkannte Pflegedienste nutzen. Der Entlastungsbetrag ist zweckgebunden und wird für die Erstattung tatsächlicher Aufwendungen gewährt.

Pflegehilfsmittel

Kosten für zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel (z.B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, usw.) werden bis zu 40 Euro monatlich von der Pflegekasse übernommen. Technische Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise Pflegebetten oder Pflegerollstühle werden vorrangig leihweise zur Verfügung gestellt. Für die Anschaffung technischer Hilfsmittel ist eine Zuzahlung in Höhe von 10%, maximal jedoch 25 Euro zu leisten. Kosten für ärztlich verordnete Rollstühle oder Gehhilfen werden von den Krankenkassen getragen.

Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

Pflege zu Hause erfordert häufig eine Anpassung der eigenen Wohnung an die neue Situation. Zum Beispiel können breitere Türen für das Durchkommen mit dem Rollstuhl notwendig werden. Oft ist auch die Badewanne für Menschen mit Bewegungseinschränkungen nicht mehr zu nutzen, sodass der Einbau einer behindertengerechten Dusche erforderlich wird. Für diese sogenannten „Verbesserungen des Wohnumfeldes“ gewährt die Pflegekasse – auf Antrag – einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro je Maßnahme. Leben mehrere Pflegebedürftige in einem Haushalt (z.B. in einer Wohngruppe) können bis zu 4.000 Euro pro Person gewährt werden, insgesamt jedoch maximal 16.000 Euro. Voraussetzung für den Erhalt des Zuschusses ist, dass eine Einstufung in einen Pflegegrad (1 bis 5) vorliegt. Zudem muss der Umbau die Pflege ermöglichen, erheblich erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung wiederherstellen.

Zusätzliche Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen

Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 in ambulant betreuten Wohngruppen können einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von monatlich 214 Euro erhalten. Voraussetzung für den Erhalt des Zuschlages ist unter anderem, dass mindestens drei und höchstens zwölf Personen zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung in einer ambulant betreuten Wohngruppe zusammenleben und von den Personen mindestens drei pflegebedürftig sind. Außerdem muss in der Wohngruppe eine Person tätig sein, die organisatorische, verwaltende, betreuende, das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichtet oder hauswirtschaftliche Unterstützung leistet. Es können auch mehrere verschiedene Hilfeleistungen durch unterschiedliche Personen finanziert werden. Anspruch auf den Zuschlag hat jeder in der Wohngruppe lebende Pflegebedürftige.

Für die Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe sieht die Pflegeversicherung eine Anschubfinanzierung vor. Der einmalige Höchstbetrag für die Gründung beträgt 2.500 Euro pro pflegebedürftiger Person, maximal jedoch 10.000 Euro pro Wohngruppe.

Verhinderungspflege

Wenn die private Pflegeperson vorübergehend ausfällte, z.B. weil sie vereist oder krank ist, können Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige zuvor mindestens sechs Monate in der häuslichen Umgebung gepflegt wurde und mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet ist. 

Für maximal sechs Wochen im Kalenderjahr erstattet die Pflegekasse nachgewiesene Kosten bis zur Höhe von 1.612 Euro (Pflegegrad 2 bis 5). Dieser Betrag kann bis zur Hälfte des noch nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeanspruchs (s. Seite <?>) auf bis zu 2.418 Euro erhöht werden. Die Verhinderungspflege kann zu Hause durch private Pflegepersonen oder zugelassene ambulante Pflegedienste erbracht werden. Auch der vorübergehende Aufenthalt in einer stationären Einrichtung kann aus diesen Mitteln finanziert werden. Zusätzlich wird die Hälfte des zuletzt bezogenen Pflegegeldes für die Dauer von bis zu 6 Wochen weitergezahlt. Wird die Verhinderungspflege von einem nahen Verwandten (verwandt oder verschwägert bis zum 2. Grad) übernommen, ist der Leistungsbetrag auf die Höhe des Pflegegeldes in dem jeweiligen Pflegegrad beschränkt (Beträge siehe vorstehende Tabelle). Verhinderungspflege ist auch stundenweise möglich, wenn die pflegende Person z.B. durch einen Arzttermin oder anderweitig verhindert ist. Beträgt die Abwesenheit weniger als acht Stunden, wird die Zeit nicht von der Höchstanspruchsdauer abgezogen und auch die Kürzung des Pflegegeldes entfällt. Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können den einheitlichen Entlastungsbetrag für Leistungen der Verhinderungspflege einsetzen

Tages- und/oder Nachtpflege

Hierunter versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer zugelassenen Einrichtung, z.B. wenn Angehörige die Pflege wegen eigener Berufstätigkeit tagsüber nicht durchführen können. Leistungen der Tages- und/oder Nachtpflege können von Personen in den Pflegegraden 2 bis 5 beansprucht werden. Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können ihren Entlastungsbetrag hierfür einsetzen . Die monatlichen Höchstbeträge in den jeweiligen Pflegegraden können Sie der vorstehenden Tabelle entnehmen.

Kurzzeitpflege

Viele Pflegebedürftige sind nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt oder in Krisensituationen in der häuslichen Pflege (z.B. Krankheit der Pflegeperson). Hierfür sind die Leistungen der Kurzzeitpflege vorgesehen. Die Pflegeversicherung übernimmt pflegebedingte Kosten der Kurzzeitpflege für längstens acht Wochen im Kalenderjahr bis zur Höhe von 1.612 Euro. Dies gilt für die Pflegegrade 2 bis 5. Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag für die Kurzzeitpflege einsetzen. Nicht verbrauchte Leistungen der Verhinderungspflege können zu 100% für die Kurzzeitpflege verwendet werden. Damit kann der Betrag für Kurzzeitpflege maximal verdoppelt werden. Während der Kurzzeitpflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes bis zu acht Wochen weitergezahlt.

Übergangspflege für Personen ohne Pflegegrad

Es gibt Fälle, in denen Menschen vorübergehend Pflege benötigen, ohne dass eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes vorliegt, z.B. nach einer Operation oder aufgrund einer akuten Erkrankung. Versicherte haben für bis zu vier Wochen Anspruch auf Grundpflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege sowie auf eine Haushaltshilfe. Reichen diese Leistungen nicht aus, besteht Anspruch auf Aufnahme in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung für maximal acht Wochen im Kalenderjahr. Hierfür werden pflegebedingte Kosten bis zur Höhe von 1.612 Euro übernommen. Übergangspflege ist keine Leistung der Pflegeversicherung, sondern wird von der Krankenkasse übernommen.

Mit Leistungen der vollstationären Pflege werden Pflegebedürftige, die in einem Heim leben, unterstützt. Je nach Pflegegrad (2 bis 5) werden pflegebedingte Kosten bis zu einer bestimmten Höhe übernommen. Die jeweiligen Höchstbeträge können Sie der vorstehenden Tabelle entnehmen. Personen mit dem Pflegegrad 1 erhalten lediglich einen Zuschuss von monatlich 125 Euro.

Pflegebedingter Eigenanteil

Innerhalb der gleichen Einrichtung sind die Eigenanteile für pflegebedingte Aufwendungen für alle Bewohner gleich. Unabhängig davon, ob Leistungen nach dem Pflegegrad 2 oder 5 bezogen werden: Der Eigenanteil bleibt der gleiche. Kosten für Unterkunft, Verpflegung sowie Investitionskosten der Einrichtung sind selbst zu tragen und werden den Bewohnern in Rechnung gestellt.

Soziale Absicherung

Pflegepersonen sind nicht nur Familienangehörige, sondern auch Nachbarn, Freunde oder andere Personen, die nicht erwerbsmäßig pflegen. Für Pflegepersonen, die Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 bis 5 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig zwei Tage in der Woche, zu Hause pflegen, zahlt die Pflegekasse die Beiträge zur Rentenversicherung. Dabei kommt es darauf an, in welchem Umfang die Pflege durch Pflegepersonen erbracht wird und in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft ist. Gestaffelt nach Pflegebedürftigkeit steigen die Rentenbeiträge. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden anderweitig tätig ist. Zusätzlich genießen Pflegepersonen den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Der Unfallversicherungsschutz umfasst alle Bereiche, die für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden. Zudem sind die Hilfen bei der Haushaltsführung in den Unfallversicherungsschutz mit einbezogen.

Hat die Pflegeperson ihre Beschäftigung wegen der Pflegetätigkeit unterbrochen oder ganz aufgegeben, zahlt die Pflegekasse für die Dauer der Pflege auch die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung.

Pflegekurse

Um eine bedarfsgerechte Pflege zu ermöglichen, übernimmt die Pflegekasse Kosten von anerkannten Pflegekursen für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen. Die Kurse werden von den Pflegekassen selbst, oder von anderen geeigneten Einrichtungen, wie z.B. den Wohlfahrtsverbänden oder den Volkshochschulen durchgeführt.